慢性病医防融合工作团队管理是提高慢性病防治效果、整合医疗与预防资源的关键举措。为形成临床与公卫 “两不误、两促进” 工作机制，做到 “队伍、工作、信息、考核、分配” 融合，保证 “慢病医防融合” 工作有序推进，[医院名称] 根据辖区医疗需求和服务能力，筛选高血压、糖尿病、慢阻肺等三类慢性病病种作为医防融合服务管理对象，实行网格化管理，以自然村为单位，由家庭医生团队具体落实，分工明确。
一、多学科参与，组建服务团队
成立 “慢病医防融合” 工作领导小组，由邹福平院长任组长，刘金华、刘韶玲副院长任副组长，组建了四个团队，包括上级医生、全科医生、护士、公卫人员、乡村医生、村委健康管理员、社区社工或志愿者等共同组成的家庭医生团队，其中高血压 2 个团队，糖尿病 1 个团队，慢性阻塞性肺疾病 1 个团队。医院制定详细岗位职责，明确每个成员在慢性病医防融合工作中的具体任务，各团队按片区负责患者摸排、跟踪随访、督促服药、资料汇总、信息报送等工作。
二、加强团队培训与能力提升
- 专业知识培训：定期组织针对慢性病最新诊疗指南的学习培训，确保临床医生掌握先进治疗方法，同时对公共卫生人员开展慢性病预防控制知识培训，负责将患者纳入慢性病管理档案并定期随访。
- 团队协作能力培训：通过案例分析、模拟演练等方式提高团队成员协作能力，开展沟通技巧培训，以便与患者、家属及其他机构有效沟通，提高患者依从性，协调外部工作。
三、建立绩效考核机制，经费下沉激发动力
建立 “医防融合” 工作考核机制，以 “家庭医生签约服务团队” 为单位，将考核结果与团队绩效直接挂钩。分配机制融合，将家庭医生签约服务考核指标纳入绩效考核分配方案，以团队为基本单位实现科学分配，考核结果与团队及成员绩效挂钩。在基本公卫资金中按每团队 2 万元专项经费开展工作，构建经费保障、资源共享、绩效考核为一体的工作体系，激发团队成员活力。绩效评价实行统一组织、分类实施、综合评价，分半年和年度考核，细化考核评估方案，根据考核结果兑现奖惩。
四、工作成效显著
通过医防融合管理体系，打破临床与公卫 “两张皮” 现象，推进基本医疗与基本公共卫生服务有序融合，构建 “医防融合” 的整合型医疗健康服务新体系，为目标人群提供全方位、全周期医疗与健康服务。
- 基本医疗慢病住院明显减少：2023 年度高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病住院人次分别为 33 人、15 人、35 人；2024 年 1 月至今，分别为 0 人、11 人、27 人，住院人次相对去年下降。
- 基本公共卫生服务规范管理显著提高：截止今日，多渠道筛查出高血压高危人群 2509 人、糖尿病高危人群 2094 人。慢病团队对高危人群实行动态监测，定期随访，强化宣传，使辖区居民高危人群标准知晓率、慢性病防控知识知晓率、血压血糖知晓率逐年递增。医院再管高血压规范管理 1114 人，规范管理率 72.38%，血压控制率 83.69%；糖尿病规范管理 314 人，规范管理率 68.32%，血糖控制率 60.56%。该院将继续深化慢性病医防融合工作，为辖区居民的健康保驾护航。
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